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欧洲脊柱杂志2013年度经典回顾:手术和研究篇

2014-2-24 17:29:15点击:

  2014年初,脊柱外科顶级杂志European spine journal编辑们对过去的2013年在该杂志上发表的相关内容进行了总结,本篇总结内容为手术和研究

  全文内容较多,涵盖的领域包括综述类文章、腰痛、骨折、椎间盘和椎体感染、脊柱椎管狭窄、椎体成形术、肿瘤、椎间盘置换和椎体间融合、脊柱滑移、颈椎等,本文翻译摘取了部分精彩内容。

综述类文章

   过去的一年,欧洲脊柱上发表的综述类文章较少。包括以下内容:

   齿状突骨折综述[1],对齿状突骨折II型和III型最佳的治疗方案进行了总结,全文最后的结论认为目前并没有证据显示保守或手术治疗对齿状突II型或III型骨折更具优势,同时文章也认为,对大部分患者,无论采取手术或者保守治疗,齿状突骨折最终均可以获得骨折的稳定。这个结论和Pal[2]发表齿状突骨折最佳治疗方法为坚强的颈托固定相符合。

   MRI在胸腰椎骨折评估后方韧带复合体损伤中的应用[3],综述文章认为,目前并没有明确的证据支持使用MRI诊断PLC损伤具有较高诊断价值,后期需要更多的随访研究对这一问题进行分析。

   脊髓马尾损伤患者肠道,膀胱及性功能的预后[4],综述文章认为,在平均17个月的随访过程中,患者上述神经功能可有缓慢改善,该研究结论和Dhatt等人2年前完成的关于脊髓马尾损伤患者2-3年随访结果相符合。

   手术治疗腰部疾病,该文章可以成为研究者阅读文章时应注重文章内容而不是结构式摘要教育典范。在文章摘要中,作者总结认为,脊柱内固定融合率要高于非内固定融合率,但对文章进行深入解读后读者会发现,该结论并不意味着内固定有更好的临床预后。

   开放或者内镜下椎间盘切除术。Smith等人完成的综述文章认为,开放或内镜下行腰椎间盘摘除术两者效果相似,并发症也类似。文章作者认为,受限与内镜手术的学习曲线,内镜手术需在有较多内镜手术经验的机构开展。

腰背痛

   Modic改变和细菌感染关系。在2001年,Stirpng等人对36例严重坐骨神经痛患者的椎间盘组织进行培养时发现有53%的患者组织内培养出了疮疱丙酸杆菌。据文献报道,Modic改变在人群中的发生率约为6%,但在背痛患者中,这一比例高达35%,有学者认为Modic改变可能源于感染,按照上述假设,Albert[12]等人提出了感染为何会导致脊柱椎体的Modic改变这一问题。

   一项对61例椎间盘突出患者的Modic改变研究发现,约86%的厌氧细菌培养阳性患者出现了MRI上可见的Modic改变,而在厌氧细菌培养阴性的患者中该比例仅为44%。结合上述事实,Albert[13]等人评估了抗生素治疗椎间盘突出合并Modic I型改变后出现腰痛患者的临床效果,研究纳入162例患者,其中77例行抗生素治疗,67例行安慰剂治疗,结果显示抗生素治疗组患者腰痛,腿痛及工作状态等到显著改善。

作者由此认为,对此特殊类型的腰背痛患者,抗生素治疗有效。和具有开创意义的幽门螺旋杆菌引发胃溃疡的研究类似,本研究结论遭到了较多质疑[14-16],其中O’Dowd[16]等人的评论非常经典,值得一读。

   HIZ和背痛之间的关系目前仍存在争议。Hebelka等人对41例腰痛患者的MRI研究发现,轴向负荷MRI图像并不影响HIZ的显示。其他的一项椎间盘造影诱发疼痛的研究证实,HIZ和腰痛无显著相关性,该研究结论和Lam[18]等人的研究结果相反。毫无疑问,关于HIZ和背痛之间的关系仍会持续。

   椎间盘蜕变诱发髋部疼痛。Schepper[19]等人发表的脊柱椎间盘蜕变可诱发髋部疼痛的文章值得大家仔细阅读。目前很多轻度OA患者行全髋置换后仍出现了持续性的髋关节疼痛,可能和背部的疾病蜕变相关,而很多关节外科医生对此并不了解。但是,也有一种情况,即脊柱外科医生因为腰痛而行脊柱手术,但事实上,腰痛却来源于髋关节疾病。

   交感神经切除术治疗腰痛。目前对交感神经在疼痛传递中的作用认知已经较为清楚,文献报道腰痛发生和L1上的交感神经交通支相关[20]。那么,切除L1的交感神经支是否可以治疗腰痛,Sadly[21]等人的研究给出了否定的答案,Ivo[10]等人的研究或许可以对此提供一点解释。

   普通人群腰痛发病率。日本Fujii[22]等人完成的一项网络调查发现,约83%的人群一生经历过腰痛,约36%的人群任意一个4周内经历过腰痛。多种因素和慢性腰痛相关,其中背部手术对腰痛的影响巨大:接受背部手术治疗的患者腰痛发生率高出正常人群10倍。

   严重腰背部外伤和慢性腰痛关系。目前学界对此问题认识并不统一。Patel[24]等人比较了较大脊柱创伤和自诉存在腰部损伤两组患者长期的腰背部疼痛情况。自诉存在腰背部损伤患者的脊柱创伤较小,但出现慢性腰痛的比例较高,而有较大脊柱创伤的患者出现慢性腰背部疼痛的比例较低,作者由此认为,脊柱的结构性损伤和患者后期出现的慢性腰痛无显著相关性。

骨折

   AO脊柱胸腰椎骨折分型标准。既往AO脊柱胸腰椎骨折分型系统已经使用了接近20[26],目前成为脊柱外科医生分类脊柱骨折的标准方法之一。但是,随着时间进展,有必要对AO脊柱胸腰椎骨折分型系统进行进一步修改。Reinhold[27]等人发表的文章结合影像学软组织检测进展对AO脊柱分型进行了进一步的改进,值得深入阅读。

   其他和脊柱骨折相关的文章。Xing[29]等人的研究发现,脊柱骨折早期手术可以减少住院时间、住院费用、呼吸机通气时间等,但并没有明确是否可以降低远期患者死亡率。Xu[30]等人的研究则发现,对胸腰椎爆裂性骨折患者,后路手术和前路手术相比,神经功能恢复和返回工作岗位的能力类似,但其手术时间更短,失血更少,花费更少。

   颈椎Hangman骨折的治疗。Wu[31]等人报道经皮椎弓根螺钉治疗颈椎Hangman骨折技术。尽管该手术技术仅运用与10例患者中,但研究报道论证了该手术技术的可行性和安全性,可作为今后类似骨折治疗的一个备选方法。

椎间盘和椎体感染

   Duarte等人[32]发表综述类文章对椎间盘炎及椎体感染的治疗提供了参考价值。在文章中作者特别提醒,感染患者出现发热的时间较迟,由此可能导致感染的的延迟诊断。CRP是血清学检查感染的一个重要指标,其敏感及特异性均较ESR高,并且可以作为患者对抗感染治疗反应的一个监测方法。

   文章总结认为,有脊柱感染的患者,出现心内膜炎的比例高达30%。作者强调,对脊柱感染的患者,通过穿刺活检等方式获得细菌种类信息对治疗至关重要,遗憾的是,目前临床上行穿刺活检的往往是放射科医生,而在穿刺过程中他们通常习惯使用细针,而不是直径大于2mm或者更粗的粗针,细针穿刺获得组织细菌培养阳性的概率仅为70%,远低于大直径穿刺针的90%

作者推荐的脊柱感染手术治疗指征包括:顽固性疼痛,脊柱不稳定,神经功能改变等,但作者同时强调,脊柱感染手术清创后对神经功能的改善有限。作者在文中同时强调了脊柱支具的重要性。

   在治疗中,作者认为,即使后柱无明显骨质破坏的患者,在前路清创和植骨后仍需要后路进行椎弓根螺钉固定

Valancius[33]等人发表的文章对上述结论持肯定态度。Gorensek[9]等人的研究发现,对大部分患者,非手术抗感染治疗足以治愈脊柱感染,对需要手术的患者,采取单纯后路也可以达到很好的临床效果,脊柱椎间隙感染植入融合器时并不一定意味着内固定失败。

Urrtia[34]等人的研究报道了颈椎节段的化脓性感染,该部位的感染较胸、腰段更加致命。在对102例脊柱感染患者的分析中发现,18例颈椎感染患者有13例患者存在神经功能障碍,同时骨质破坏更严重,硬膜脓肿发生率更高。颈椎感染的这部分患者最终需要手术治疗的比例高达84%,而死亡率高达21%。因此,作者建议,对颈椎感染患者,早期诊断和及时治疗非常重要,手术对这类患者可能是必须的。

zhang[35]等人的研究发现,对脊柱后方严重感染的结核患者,单纯后路治疗也是可行方案。作者通过肋骨横突切除术行彻底清创感染脊柱节段后进行椎间融合,因该手术方法不需要瘪肺,术后患者出现手术相关肺部并发症的概率降低。

椎体成形

   目前椎体成形术已经广为接受,Roder[39]等人的研究明确了椎体骨水泥填充体积和疼痛缓解之间的关系,并解释了某些椎体成形术研究不能取得较好临床效果的原因。He[40]等人联合椎体成形术+经皮椎弓根螺钉固定术治疗椎体压缩性骨折目前尚存在争议。作者报道,椎体成形联合后路经皮椎弓根螺钉固定术治疗2年随访时可以获得更好的疼痛缓解。

肿瘤

   Tokuhashi等人在1990年建立了一套评分体系,用以评价脊柱手术治疗转移性肿瘤是否恰当。经过20多年发展,上述评价体系并没有进一步改进。Garkhar[43]等人的文章对此评分方法的有效性进行了探讨,发现超过半数(66.6%)的患者术后生存时间和评价体系预期的生存时间不相符合。这可能是因为近些年,肿瘤学科的巨大发展,原发癌的治疗措施有了较大的进步,从而改善了转移性肿瘤患者的生存期。

   Quraishi[44]等人研究了脊柱转移性肿瘤患者入院后术前准备时间和患者相关功能预后的关系,发现不同准备时间对患者住院周期,感染发生率或者生存率无显著影响,但对患者神经功能恢复却存在显著影响。入院后24小时内手术患者神经功能恢复最好,而超过48小时后神经功能恢复最差。

椎间盘置换和椎间融合

   Skold[45]等人的研究结论非常有趣。他们发现,椎间盘置换和椎间融合在术后2年时效果相似,但在术后5年时,椎间盘置换效果较好。

尽管目前有研究显示,脊柱融合手术的结果和使用的技术无显著相关性,但目前临床上对脊柱融合的手术方式仍存在较多争议。Duncan[48]等人的研究发现,经椎间孔融合并单侧椎弓根螺钉固定后,患者的融合器位置容易出现移位。传统经皮微创TpF手术通过单侧建议并放置融合器,希望减少手术创伤,但该研究结果提示该手术方案存在融合器移位风险。

   在上世纪90年代,骶髂融合治疗腰痛较为流行。但是,随着脊柱固定理念的发展该手术方法已经逐渐被脊柱外科医生放弃,近些年,骶髂融合术又开始出现流行趋势。Kibsgard[49]等人报道骶髂融合术后25年的临床效果。发现大部分患者临床功能预后较好,尽管和非手术治疗患者相比并没有显著差异。骶髂融合术近期流行的一个原因是,对部分腰部融合患者出现骶髂关节部位的疼痛,而需要融合骶髂关节部位。

脊柱滑移

   近些年,脊柱治疗过程中特别强调矢状位平衡。Harroud[53]等人对149例腰骶部滑移的儿童研究发现,高度滑移,矢状位失衡的患儿其日常生活质量显著下降,而低度滑移的患者,其生活质量并没有太大影响。因此文章建议,对高度脊柱滑移的患儿,手术矫正矢状位失衡很有必要。

颈椎

   Zhu[54]等人完成的一项纳入8项研究的系统分析建议,多节段颈椎融合术应当选择后路而非前路。作者对530例患者的研究中发现,后路多节段手术患者术后并发症更少,而神经功能相似。

   过去一年有两篇和脊髓病患者步态相关的研究发表。来自日本的一篇研究发现[55],尽管有各种可能因素会影响老年患者的步态,但对有脊髓病造成的步态损伤,减压手术治疗可以使之获益,并且越早手术越好。来自爱尔兰的学者[56]就脊髓神经功能障碍步态损伤的患者的肌电图特征进行了研究,结果发现,患者步态损伤的主要原因是肌肉无力而非痉挛,作者由此推荐,对此类患者可以考虑进行康复功能锻炼。

   颈椎前路手术后出现食道吞咽功能困难是手术较为严重的并发症,Fengbin[60]等人认为,对前路手术入路进行微小的改良即可降低吞咽困难的发生率。作者对80例行前路手术的患者分别行两种不同入路的手术结果进行了比较,发现,对C3-4节段手术时,手术入路应在左侧肩胛舌骨肌外侧,对C5-6节段手术时,手术入路在左侧肩胛舌骨肌内侧可减少吞咽苦难的发生率。

   目前颈椎手术中,椎间盘置换术的数量在逐渐增多的一个主要原因是置换术可以减少患者脊柱临近节段退变的发生率。但Park[61]的研究则提出了不同意见。作者对22例椎间盘置换和21例椎间融合的患者在术前及术后5年进行X片,CTMRI检查以确定临近椎体退变概率,发现两组患者ASD的发生率类似,均在45%左右,作者由此认为临近椎体的退变发生是疾病自然进展而非椎间融合。

                                                                                  来源:丁香园